Postcode *
Hoe kwam je bij ons terecht? *
Geslacht *
Geboortedatum *
dd-mm-jjjj
(Graag "-" i.p.v. "/" gebruiken, en het geboortejaar voluit invullen)
Mobiliteit (Enkel voor volwassenen)
Wie gaat akkoord? (Enkel voor minderjarigen)
Ziekenfonds en bijkomende verzekering *
Korte omschrijving van de klachten/problemen *
Wat werd vroeger al geprobeerd? *
bv. zelfhulp, andere medicatie, andere therapie
Welke medicatie/supplementen worden nu genomen? *
Heb je een voorkeur qua begeleiding?
Dit helpt ons om je met de juiste therapeut te matchen.
Bv. Kindertherapie/ Relatietherapie/ Psychomotorische therapie / Bewegingstherapie / EMDR / Cognitieve Gedragstherapie / Contextuele therapie / EFT/ Relaxatietherapie / Hartcoherentie / Gesprekstherapie /
Verlies & Rouwverwerking / Stress & burout coaching / Nauwgezette opvolging bij depressie, donkere gedachten of slaapproblemen /
Diagnostiek via psychologische testen / een specifieke therapeut / ...
Paragraafje hieronder gelezen en akkoord! *
Ik ben akkoord met de tarieven en andere voorwaarden zoals ze vermeld staan op www.praktijkmolenberg.be
Ik geef hierbij ook toestemming aan Praktijk Molenberg om contact op te nemen via e-mail, telefoon of bericht voor verdere communicatie omtrent mijn begeleiding.
Je hoeft verder niks te ondernemen en krijgt binnen de week een uitnodiging voor een gesprek. Check zeker je spam of WhatsApp berichten voor deze uitnodiging.
Je gegevens worden veilig bewaard volgens de normen van de Belgische wetgeving m.b.t. de bescherming van de privacy.