Naam aan te melden client

Familienaam *
Familienaam bij geboorte (indien anders)
Voornaam *
Roepnaam *

(Zelfde naam als uw voornaam tenzij men graag anders genoemd wordt.)

Adresgegevens

Adres *
Postcode *
Plaats *

Contact Details

Doorgaans NIET beschikbaar op 
Telefoon *
Email *

Verwijzer

Hoe kwam u bij ons terecht? *
Contactpers. bij noodgeval en verwantschap *
Telefoon contactpersoon bij noodgeval *

Overige gegevens

Rijksregisternummer  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

(Graag "-" i.p.v. "/" gebruiken, en het geboortejaar voluit invullen)

Scholing *
Mobiliteit (Enkel voor volwassenen) 

Kinderen of jongeren worden standaard op de 2e verdieping begeleid.

Korte omschrijving van de klachten/problemen *
Wat werd vroeger al geprobeerd? *

bv. zelfhulp, andere medicatie, andere therapie

Welke medicatie/supplementen worden nu genomen? *
Voorkeur behandelaar? Zie ook praktijkmolenberg.be 

>> BRITT: volwassenen – EMDR/Cognitieve Gedragstherapie/Diagnostiek - Specialisatie Somberheid/ Depressie/ Suïcidaliteit/ Zelfbeschadiging/ Slaapproblemen/ Trauma/ Moeilijke jeugd/ Omgaan met ziekte/ Persoonlijkheid/ Neurodiversiteit/ Interculturele begeleiding.......... >> KIRSTEN: kinderen/jongeren/ouders – Psychomotorische therapie/ Gedragstherapie - Specialisatie Gedragsproblemen/ Emotieregulatie/ Faalangst/ Agressie/ Autisme/ ADHD/ HSP/ Complexe gezinnen.......... >> DONNA: (jong)volwassenen/ouderen - EMDR/Cognitieve Gedragstherapie/Relaxatietherapie/ Hartcoherentie – Specialisatie Stress/ Relaties/ Identiteit/ Levensvragen/ Eetstoornissen/ Verslaving/ HSP/ Narcisme slachtoffer syndroom/ Moeilijke emoties/ Genderdiversiteit.......... >> CINDY: volwassenen/ouderen - Cognitieve Gedragstherapie/Clientgerichte therapie/ Hartcoherentie - Specialisatie Verlies/ Rouwverwerking/ Angst/ Piekeren/ Dwang/ Burn-out/ Perfectionisme/ Controledrang/ Eenzaamheid

Paragraafje hieronder gelezen en akkoord! *

Je geeft hierbij toestemming aan Praktijk Molenberg om contact met je op te nemen via e-mail, telefoon of post voor verdere communicatie omtrent jouw begeleiding. Je hoeft verder niks te ondernemen en krijgt binnen de week een uitnodiging voor een gesprek. Check zeker je spam of WhatsApp berichten voor deze uitnodiging. Je gegevens worden veilig bewaard volgens de normen van de Belgische wetgeving m.b.t. de bescherming van de privacy.