Aanmelden bij Praktijk Molenberg

Via deze korte vragenlijst kan je je aanmelden bij Praktijk Molenberg.
Je antwoorden worden onmiddellijk verwerkt zodat je binnen max. 5 werkdagen een uitnodiging krijgt voor een intakegesprek met een van onze medewerkers. Onze wachtlijst bedraagt gemiddeld genomen 2 weken.

Afhankelijk van wat je hieronder aangeeft, proberen wij de ideale match te vinden tussen jouw noden en de begeleider met de juiste expertises binnen ons team. Mocht je daar zelf ook bepaalde voorkeuren in hebben kan je dat ook hieronder meedelen. Let op, op het einde nog even op VERZENDEN klikken!

Voor meer info over onze behandelingen, therapeuten, tarieven, locatie of manier van werken kan je terecht op www.praktijkmolenberg.be

 

Naam aan te melden client

Familienaam *
Voornaamwoorden (indien gewenst)
Voornaam *
Roepnaam *

(Zelfde naam als je voornaam ingeven a.u.b., tenzij je graag anders genoemd wordt.)

Adresgegevens

Adres *
Postcode *
Plaats *

Contact Details

Doorgaans NIET beschikbaar op/om 
Telefoon *
Email *

Verwijzer

Hoe kwam je bij ons terecht? *
Contactpersoon bij noodgeval *
Telefoon contactpersoon bij noodgeval *

Overige gegevens

Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

(Graag "-" i.p.v. "/" gebruiken, en het geboortejaar voluit invullen)

Scholing *
Mobiliteit (Enkel voor volwassenen) 
Wie gaat akkoord? (Enkel voor minderjarigen) 

Verzekering

Ziekenfonds en bijkomende verzekering *
Korte omschrijving van de klachten/problemen *
Wat werd vroeger al geprobeerd? *

bv. zelfhulp, andere medicatie, andere therapie

Huidige medicatie/supplementen en welke dosis? *
Heb je een voorkeur qua begeleiding? 

Dit helpt ons om je met de juiste therapeut te matchen. Bv. Relatietherapie (voeg hier ook de naam en telefoonnummer van je partner toe)/ Kindertherapie/ Bewegingstherapie / EMDR / Cognitieve Gedragstherapie / Systeemtherapie / EFT / Relaxatietherapie / Hartcoherentie / Verlies & Rouwverwerking / Stress & burout coaching / Nauwgezette opvolging bij depressie, donkere gedachten of slaapproblemen / Diagnostiek via psychologische testen / een specifieke therapeut / ...

Paragraafje hieronder gelezen en akkoord! *

Ik ben akkoord met de tarieven en andere voorwaarden zoals ze vermeld staan op www.praktijkmolenberg.be Ik geef hierbij ook toestemming aan Praktijk Molenberg om contact op te nemen via e-mail, telefoon of bericht voor verdere communicatie omtrent mijn begeleiding. Ik begrijp dat van zodra ik op "verzenden" klik, ik verder niks hoef te ondernemen en binnen 5 werkdagen een uitnodiging voor een gesprek krijg. Ik check zeker mijn spam of WhatsApp berichten voor deze uitnodiging. Ik ben akkoord dat alle gegevens worden bewaard volgens de normen van de Belgische wetgeving m.b.t. de bescherming van de privacy.