Aanmelden bij Praktijk Molenberg

Via deze korte vragenlijst kan je je aanmelden bij Praktijk Molenberg.
Je antwoorden worden onmiddellijk verwerkt zodat je binnen ongeveer 5 werkdagen een uitnodiging krijgt voor een intakegesprek met een van onze medewerkers. Onze wachtlijst bedraagt gemiddeld genomen 2 weken. (Gelieve er rekening mee te houden dat je tijdens de vakantieperiode soms iets langer wacht.)

Afhankelijk van wat je hieronder aangeeft, proberen wij de ideale match te vinden tussen jouw noden en de begeleider met de juiste expertises binnen ons team. Mocht je daar zelf ook bepaalde voorkeuren in hebben kan je dat ook hieronder meedelen. Let op, op het einde nog even op VERZENDEN klikken!

Voor meer info over onze behandelingen, therapeuten, tarieven, locatie of manier van werken kan je terecht op www.praktijkmolenberg.be

 

Naam aan te melden client

Familienaam client *
Voornaamwoorden (indien gewenst)
Voornaam client *
Roepnaam *

(Zelfde naam als je voornaam ingeven a.u.b., tenzij je graag anders genoemd wordt.)

Adresgegevens

Adres *
Postcode *
Plaats *

Vergeet je huisnummer niet

Contact Details

Telefoon client *

bijvoorbeeld: 0470823135 zonder +32 of 0032, zonder spaties of "." of "/" (Client jonger dan 15? Dan graag hier het telefoonnummer van een ouder.)

Email *

Verwijzer

Hoe kwam je bij ons terecht? *
Naam ouder, partner of ander noodcontact *
Telefoon ouder, partner of ander noodcontact *

bijvoorbeeld: 0470823135 zonder +32 of 0032, zonder spaties of "." of "/"

Verwijsdocumentatie

Attesten/Verslagen andere hulpverleners 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Een verwijsbrief van de huisarts is niet verplicht om therapie op te starten. Indien gewenst kan je die hier wel toevoegen, net als andere verslagen van andere hulpverleners.

Overige gegevens

Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

(Bijvoorbeeld: 13-10-1982)

Scholing *
Mobiliteit (Enkel voor volwassenen) 
Wie gaat akkoord? (Enkel voor minderjarigen) 
Klachtomschrijving & vorige behandelingen *
Beschikbaar voor therapie op: *

Geef even aan op welke dagen je (meestal) aanwezig kan zijn voor sessies (maandag t.e.m. vrijdag; voormiddag, namiddag of avond; of rond een bepaald tijdstip). Hou er rekening mee dat indien je enkel avonduren noteert het iets langer kan duren vooraleer we je behandeling kunnen starten. Wij kunnen indien gewenst een aanwezigheidsattest opmaken voor werk/school om overdag aanwezig te kunnen zijn.

Huisarts & huidige medicatie/supplementen *
Heb je een voorkeur type begeleiding? 

Dit helpt ons om je met de juiste therapeut te matchen. Bv. Relatietherapie (voeg hier ook de naam en telefoonnummer van je partner toe)/ Kindertherapie/ EMDR / Cognitieve Gedragstherapie / Systeemtherapie / EFT / Relaxatietherapie / Hartcoherentie / Verlies & Rouwverwerking / Stress & burout coaching / Nauwgezette opvolging bij depressie, donkere gedachten of slaapproblemen / Diagnostiek via psychologische testen / een specifieke therapeut / ...

Paragraafje hieronder gelezen en akkoord! *

Ik ben akkoord met de tarieven en andere voorwaarden zoals ze vermeld staan op www.praktijkmolenberg.be Ik geef hierbij ook toestemming aan Praktijk Molenberg om contact op te nemen via e-mail, telefoon of bericht voor verdere communicatie omtrent mijn begeleiding. Ik ben akkoord dat alle gegevens worden bewaard volgens de normen van de Belgische wetgeving m.b.t. de bescherming van de privacy.